Недавно ВОЗ провела серьёзную реформу в лечении антибиотиками. В чём суть новых изменений? Какие уроки из них должны вынести практические врачи? Новые рекомендации по антибиотикам включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ.

За последние 40 лет это самый большой и серьёзный пересмотр, касающийся этих препаратов. Если говорить совсем кратко о реформе, то в ней врачам детально объясняют, какие антибиотики нужно применять в лечении обычных инфекций, а какие следует оставить для наиболее тяжёлых случаев.

Взгляд эксперта

О том, почему необходимость такой реформы назрела и какова нынешняя ситуация с антибиотикотерапией, нам рассказывает главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, а также президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член-корреспондент РАН, ведущий специалист по этой проблеме в стране Роман Козлов. Являясь руководителем Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора исследований антимикробной резистентности, он принимал самое прямое участие в разработке реформы антибиотиков.

«Россия, как и многие другие страны, расценивает устойчивость микробов к антибиотикам как угрозу национальной безопасности, а ВОЗ – как угрозу глобальной стабильности, – говорит Роман Сергеевич. – Сегодня уже есть некоторые виды бактерий, против которых эффективны всего один-два препарата, их называют «антибиотиками последней надежды». Но и к ним может вырабатываться резистентность, что приводит к большим сложностям в лечении инфекций, а иногда и к смерти пациентов.

Альтернативные антибиотикам подходы к терапии опасных инфекционных заболеваний точно не помогут. Речь о внутрибольничных инфекциях – в отделениях, где часто используют антибиотики, выживают самые устойчивые бактерии. Нам жизненно необходимы новые лекарства против них. Важный аспект: ВОЗ призывает объединить усилия государств и фармацевтических компаний по созданию таких антибиотиков. К счастью, в нашей стране это понимают и стимулируют бизнес на их разработку.

Мы проводим большую работу среди врачей, чтобы они правильно назначали антибиотики. Но крайне важно правильно применять их и самим пациентам. Если препарат назначен на 7 дней, столько и нужно пить, ни днём меньше, даже если вы чувствуете, что уже вылечились. Самостоятельно укороченный курс лечения – классический способ отбора бактерий, не чувствительных к антибиотикам: в таких условиях выживают самые устойчивые к лекарству бактерии, и они передают эти свойства следующим поколениям микробов. Когда они снова вызовут инфекцию у этого же человека или его родственников, лечить её будет гораздо труднее. Очень важно чётко соблюдать кратность и условия приёма антибиотиков, указанные в инструкции. Написано пить препарат до еды, после или вместе с едой, исполняйте, это влияет на его эффективность. Категорически не рекомендую принимать антибиотики самостоятельно или по информации в Интернете. Я против рекомендаций провизоров, это должен делать только врач – очень много тонкостей и сложностей, которые может учесть лишь он. Ни в коем случае не используйте оставшиеся от прошлого лечения препараты с истекшим сроком годности».

Чёрный список

Реформа антибиотикотерапии готовилась долго, и её выходу предшествовала публикация списка из 12 бактерий, для борьбы с которыми срочно требуются новые антибиотики. По мнению экспертов ВОЗ, именно они представляют сегодня главную угрозу для здоровья человека. В списке есть бактерии, которые устойчивы к действию сразу нескольких антибиотиков. Они способны вырабатывать всё новые способы и механизмы сопротивления против таких лекарств. А во‑вторых, они могут вместе со своими генами передавать эти качества другим бактериям. Благодаря такому взаимообмену число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов будет расти веерообразно. 12 опасных бактерий были разделены на три группы, в зависимости от степени угрозы, которую они представляют.

Самые опасные, по мнению ВОЗ, бактерии, против которых скоро могут перестать действовать антибиотики

НазваниеУстойчивость
1‑я группа приоритетности – самый высокий риск развития устойчивых бактерий
Acinetobacter baumanniiк карбапенемам
Pseudomonas aeruginosaк карбапенемам
Enterobacteriaceaeк карбапенемам, вырабатывают БЛРС
2‑я группа приоритетности – высокий риск развития устойчивых бактерий
Enterococcus faeciumк ванкомицину
Staphylococcus aureusк метициллину, умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину
Helicobacter pyloriк кларитромицину
Campylobacter spp.к фторхинолонам
Salmonellaeк фторхинолонам
Neisseria gonorrhoeaeк цефалоспоринам, фторхинолонам
3‑я группа приоритетности – средний риск развития устойчивых бактерий
Streptococcus pneumoniaeк пенициллину
Haemophilus influenzaeк ампициллину
Shigella spp.к фторхинолонам

Суть реформы антибиотиков

Впервые эксперты ВОЗ разбили все антибиотики на три категории. В соответствии с принятой на Западе практикой каждой категории дано яркое символическое название, которое приводят прописными буквами. По-русски это выглядит так – доступ, наблюдение и резерв. Честно говоря, названия для нас получились не очень удачные, не очень говорящие, особенно для двух первых категорий. Почему? Это станет понятно позже.

Главное, что реформа использования антибиотиков призвана обеспечить наличие необходимых препаратов и, наверно, самое важное – способствовать правильному назначению этих препаратов для лечения той или иной конкретной инфекции. 

Именно это, как ожидают эксперты, улучшит результаты терапии, замедлит развитие бактерий, устойчивых к лекарствам, и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные препараты уже не действуют. Пока это относится только к антибиотикам, применяемым для лечения 21 наиболее распространённой общей инфекции. Если реформа сработает, её распространят и на другие инфекционные болезни.

На 1‑й, 2‑й, 3‑й рассчитайсь!

Первая категория, которая называется ДОСТУП, включает антибиотики первой линии – именно их нужно использовать для лечения широко распространённых инфекций в первую очередь (см. таблицу 1). Если они будут неэффективны, то можно назначать другие препараты из этой же или второй категории. Однако если не будут работать и препараты из группы наблюдения (это вторая категория), наступает роль лекарств из третьей категории – из резерва.

Таблица 1. Первая категория

Антибиотики доступаНапример
Бета-лактамы (Beta-lactam medicines)
Амоксициллин (amoxicillin)Цефотаксим (cefotaxime)*
Амоксициллин + клавулановая кислота (amoxicillin + clavulanic acid)Цефтриаксон (ceftriaxone)*
Ампициллин (ampicillin)Клоксациллин (cloxacillin)
Бензатина бензилпенициллин (benzathine benzylpenicillin)Феноксиметилпенициллин (phenoxymethylpenicillin)
Бензилпенициллин (benzylpenicillin)Пиперациллин + Тазобактам (piperacillin + tazobactam)*
Цефалексин (cefalexin)Прокаин-бензилпенициллин (procaine benzyl penicillin)
Цефазолин (cefazolin)Меропенем (meropenem)*
Цефиксим (cefixime)* 
Антибиотики других групп
Амикацин (amikacin)Гентамицин (gentamicin)
Азитромицин (azithromycin)Метронидазол (metronidazole)
Хлорамфеникол (chloramphenicol)Нитрофурантоин (nitrofurantoin)
Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)*Стрептомицин (spectinomycin) (EML only)
Кларитромицин (clarithromycin)*Сульфаметоксазол + триметоприм (sulfamethoxazole + trimethoprim)
Клиндамицин (clindamycin)*Ванкомицин, оральные формы (vancomycin, oral)*
Доксициклин (doxycycline)Ванкомицин, для парентерального введения (vancomycin, parenteral)*

* Антибиотики, использование которых ограничено конкретными инфекционными заболеваниями или возбудителями.

Антибиотики из группы наблюдения (см. таблицу 2) можно применять в качестве препаратов первого выбора только для лечения ограниченного числа инфекций. Например, рекомендуется резко сократить применение ципрофлоксацина, широко используемого сейчас врачами для лечения цистита и таких инфекций верхних дыхательных путей, как бактериальные синусит или бронхит. Применение их при подобных болезнях расценивается как ошибка. Это нужно для того, чтобы не допустить дальнейшего развития устойчивости к ципрофлоксацину. Но на качестве лечения не скажется, так как есть очень неплохие антибиотики для этих инфекций из первой группы доступа.

Таблица 2. Вторая категория

Антибиотики НАБЛЮДЕНИЯНапример
Хинолоны и фторхинолоныципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин
Цефалоспорины третьего поколения (с ингибитором бета-лактамазы или без него)цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим
Макролидыазитромицин, кларитромицин, эритромицин
Гликопептидные антибиотикитейкопланин, ванкомицин
Пенициллины с антипсевдомонадной активностью с ингибиторами бета-лактамазыпиперациллин + тазобактам
Карбапенемымеропенем, имипенем + циластатин
Пенемыфаропенем

Препараты третьей группы резерва (см. таблицу 3) должны рассматриваться как «антибиотики последней надежды», и использовать их можно только в самых тяжёлых случаях, когда все остальные способы лечения исчерпаны. Особенно это важно для лечения опасных для жизни инфекций, которые вызывают бактерии с множественной лекарственной устойчивостью.

Таблица 3. Третья категория

Антибиотики РЕЗЕРВАНапример
Азтреонам 
Цефалоспорины 4‑го поколенияцефепим
Цефалоспорины 5‑го поколенияцефтаролин
Полимиксиныполимиксин В, колистин
Фосфомицин (IV) 
Оксазолидинонылинезолид
Тигециклин 
Даптомицин

 

Для врачей эти рекомендации столь важны, что мы советуем их вырезать и повесить в кабинете, а также внести в смартфон, чтобы они всегда были под рукой.

Александр Мельников

Похожие новости

  • 15/10/2016

    Биологи и географы завершили исследования в природном парке вокруг Белокурихи

    ​Все материалы переданы для экологической экспертизы, которая увенчает подготовительные работы по его созданию. Полученное заключение отправится в Министерство природных ресурсов для дальнейшего согласования.
    583
  • 15/08/2017

    К чему ведет редактирование генома

    ​Недавно в журнале Nature была опубликована статья, рассказывающая об успешном исправлении мутации в ДНК человеческого зародыша при помощи геномного редактора CRISPR/Cas9. Возможность устранения ошибок в геноме ведет к абсолютно новой ситуации, которая разворачивается на наших глазах.
    201
  • 17/04/2017

    Иркутские ученые ждут решения властей

    Статс-секретарь минприроды отправил письмо в адрес Российской академии наук, а оттуда оно пошло по кругу, пока не дошло до Байкала - академику РАН М.А. Грачеву и д.г.-м.н. А.П. Федотову. Если текст этого официального письма перевести на понятный массовому читателю язык, то суть его вот в чем.
    355
  • 31/10/2017

    Биохакинг: как не умереть, продлевая жизнь

    Биохакинг — любимое хобби обитателей Кремниевой долины. Его адепты верят, что могут улучшить показатели работы организма, оптимизировав питание, физические нагрузки и принимая различные БАДы.  Правил нет.
    88
  • 01/09/2016

    Новосибирскую область заселяют белогрудые ежи

    ​Жители Академгородка все чаще встречают ежей в окрестных лесах, а во дворах ежи приходят пить молоко и воровать кошачий корм из мисок для бездомных кошек (в природе ежи едят насекомых и мелких грызунов).
    755
  • 28/05/2016

    Эксперты утверждают, что Байкал не повторит судьбу Арала из-за ГЭС на Селенге

    ​Байкал не повторит судьбу Аральского моря - это невозможно при условии разумного регулирования его стока на иркутском побережье и действенных предложений для Монголии в сфере энергетики. Об этом  заявил директор Байкальского института природопользования (БИП) СО РАН Ендон Гармаев.
    867
  • 14/03/2016

    Американский клён может привести к экологической катастрофе на Алтае

    ​Руководитель «Геблеровского экологического общества» Алексей Грибков объявил о возможной экологической катастрофе в Алтайском крае из-за распространения в регионе американского (яснелистного) клёна. «В регионе складывается катастрофическая ситуация с американским клёном, который не даёт распространяться сосне.
    1033
  • 17/10/2016

    Что даст алтайской науке новый центр агробиотехнологий?

    ​До конца 2016 года в крае должен появится новый "Федеральный алтайский научный центр агробиотехнологий".  Уже сейчас известно, что он объединит шесть научно-исследовательских институтов региона, которые, не потеряв своей самостоятельности, обретут общее административное подразделение.
    926
  • 30/08/2016

    Новосибирские учёные исследуют склонность людей к тревожности и депрессии

    ​Специалисты из лаборатории дифференциальной психофизиологии НИИ физиологии и фундаментальной медицины (НИИ ФФМ) и лаборатории биологических маркеров социального поведения человека НГУ провели исследование, направленное на выявление коррелятов депрессивной симптоматики и тревожного расстройства.
    842
  • 21/11/2016

    Виктор Тутельян: качественное питание без советских ГОСТов не обеспечить

    ​Интервью с научным руководителем ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», академиком РАН, профессором, доктором медицинских наук Виктором Александровичем Тутельяном.
    789